PENDAHULUAN
Rongga pleura dalam keadaan normal berisi sekitar 10 – 20 ml cairan yang berfungsi sebagai pelicin agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas. Akumulasi cairan melebihi volume normal dan menimbulkan gangguan jika cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viseral tidak mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura viseral atau sebaliknya yaitu apabila produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan. Akumulasi cairan pleura melebihi normal dapat disebabkan oleh beberapa kelainan, antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru atau organ luar paru. Salah satu penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya efusi pleura adalah keganasan baik berupa kanker paru, mesotelioma atau metastasis tumor lain di paru. Efusi pleura yang disebabkan oleh keganasan disebut dengan Efusi pleura ganas (EPG) dengan syarat ditemukan sel ganas / kanker pada efusi pleura atau pada jaringan pleura pada biopsi pleura. Data dari berbagai penelitian mendapatkan kepositifan hasil sitologi efusi pleura tidak terlalau tinggi karena itu diagnosis EPG dapat didasarkan pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat yang serohemoragik/ hemoragik, berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi atau sangat produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi volume cairan intrapleura.
ETIOLOGI
Efusi pleura ganas paling banyak disebabkan oleh kanker paru (menjadi bagian dari staging kanker paru =T4). Kanker lain yang juga sering menyebabkan EPG adalah limfoma, kanker payudara, kanker sistem gastrointestinal dan genitourinaria. Data RS Persahabatan mendaptkan dari 515 pasien kanker paru 157 (30,5%) dengan efusi pleura dan 358 (69,5%) tanpa efusi pleura.
PATOGENESIS.
Penyebaran sel kanker ke pleura dapat terjadi secara invasi langsung sel kanker melalui pleura viseralis atau proses embolisasi diikuti dengan penyebaran ke pleura parietal melalaui cairan atau secara adhesi. Mesotelioma merupakan keganasan primer sebagai penyebab EPG
DIAGNOSIS
Diagnosis EPG dengan mudah dan cepat dapat ditegakkan hanya dengan prosedur diagnosis dan alat bantu diagnostik yang sederhana, misalnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan torakosentesis saja. Kebanyakan kasus EPG simptomatis meskipun sekitar 15% datang tanpa gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500ml. Sitologi cairan pleura merupakan prosedur diagnosis pertama untuk EPG.
Gejala Klinis. Sesak napas adalah gejala tersering pada kasus EPG terutama jika volume cairan sangat banyak. Estenne dkk membuat hipotesis, sesak napas terjadi karena berkurangnya kemampuan meregang otot inspirasi akibat terjadi restriksi toraks oleh cairan. Gejala lain adalah nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada pleura parietal terutama pada mesotelioma, batuk, batuk darah (pada karsinoma bronkogenik), anoreksia dan berat badan turun. Penelitian di RS Persahabatan membagi gejala klinis atas gejala respirasi dan non respirasi. Gejala respirasi pada kelompok kanker paru dengan efusi pleura sebanyak 135 (86,0%) dan nonrespirasi 12 (14,0%) sedangkan gejala respirasi pada kanker paru tanpa efusi pleura sebanyak 312 (87,25) dan nonrespirasi 46 (12,8%). Terdapat perbedaan bermakna antara gejala respirasi dan nonrespirasi pada kanker paru dengan atau tanpa efusi pleura (p<0,05).
Pemeriksaan klinis. Pemeriksaan fisis bukan hanya berguna untuk menentukan lokasi dan perkiraan volume cairan saja, tetapi untuk menemukan kelainan lain di tubuh penderita, misalnya tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara, dinding dada, intraabdomen atau pembesaran prostat pada laki-laki.
Pemeriksaan klinis. Pemeriksaan fisis bukan hanya berguna untuk menentukan lokasi dan perkiraan volume cairan saja, tetapi untuk menemukan kelainan lain di tubuh penderita, misalnya tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara, dinding dada, intraabdomen atau pembesaran prostat pada laki-laki.
Foto Toraks, CT-scan Toraks dan USG. Foto toraks posteroanterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan efusi pleura pada pemeriksaan fisis dan jika volume cairan tidak terlalu banyak dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat. Rerata volume paru kebanyakan kasus EPG adalah 500-2000ml. Etiologi keganasan harus dipikirkan bila didapatkan volume efusi pleura sangat banyak dan dikategorikan masif atau pada foto toraks meskipun jumlah cairan masif tetapi tidak terlihat pendorongan mediastinum. Pada kasus dengan jumlah cairan sedikit atau penyulit lain, USG toraks sangat membantu untuk memastikan cairan dan sekaligus memberikan penanda (marker) lokasi untuk torakosentesis dan biopsi pleura. Jika cairan tidak terlalu masif maka CT-scan toraks dengan kontras dapat menemukan tumor primer atau tumor metastasis di toraks termasuk keterlibatan KGB. Gambaran klasik pada mesotelioma adalah permukaan pleura yang bergelombang atau tidak rata.
Bronkoskopi dan torakoskopi. Bronkoskopi sebaiknya dilakukan setelah torakosintesis sehingga evaluasi intrabronkus lebih optimal, tampakan yang khas untuk kanker paru akan sangat membantu menemukan diagnosis pasti EPG. Prosedur invasif untuk EPG adalah torakoskopi, dengan prosedur itu akan dapat dilihat secara lansung permukaan intrapleura di pleura viseralis dan parietalis sekaligus dapat dilakukan pengambilan spisimen yang tepat.
Sitologi Cairan Pleura. Tujuan dari torakosintesis atau punksi pleura bukan hanya untuk mengatasi gejala klinis terapi juga untuk mencari penyebab. Pada saat torakosintesis dilakukan disamping mengikirim spesiem ke Patologi Anatomi untuk mendapatkan data keganasan tetap harus dilakukan pemeriksaan analisis cairan pleura diambil untuk melihat beberapa komponen antara lain warna cairan, kadar LDH, albumin, alkali fosfatase, glukosa dan jumlah sel. Hal tersebut untuk menyingkirkan penyeba lain. Data RS Persahabatan dari 157 pasien, sitologi positif didapatkan pada 84 (54,9%) orang dan sitologi negatif sebanyak 69 (45,1%). Angka ini hampir sama dengan penelitian lain mendapatkan pada kali pertama pemeriksaan sitologi didapatkan kepositifan sebanyak 50 (52,6%) kasus, 11 (11,6%) kasus pada kali kedua pemeriksaan, 5 kasus pada kali ketiga pemeriksaan dan 3 kasus setelah lebih dari kali ketiga pemeriksaan sitologi cairan pleura. Penelitian lain mendapatkan kepositifan sitologi cairan pleura sekitar 65%,. Publikasi lain menyatakan kepositifan sitologi cairan pleura sekitar 60% pada kasus efusi pleura ganas, nilai negatif tergantung jenis tumor seperti mesotelioma, sarkoma dan limfoma. Jurnal lain melaporkan kepositifan sitologi cairan pleura bervariasi antara 40-87%. Light menyatakan kepositifan sitologi ini dapat meningkat menjadi 70% jika bahan diperiksa oleh dokter patologi anatomi yang berpengalaman. Hal ini berbeda dengan penelitian Johnston yang mendapatkan 90,5% pasien dengan sitologi positif kanker didapati saat pemeriksaan pertama spesimen cairan pleura. Jenis sel kanker yang didapat dari hasil sitologi cairan pleura yaitu adenokarsinoma sebanyak 79 (94%) orang dan karsinoma sel skuamosa 5 (6,0%) orang. Peneliti lain pada 97 pasien sitologi positif terdiri dari jenis adenokarsinoma 60 (61,9%) orang, karsinoma sel skuamosa 12 (12,4%), karsinoma sel kecil 10 (10,3%) dan jenis lain (terdapat sel ganas dan sarkoma) 15 (15,4%). Jenis adenokarsinoma lebih sering didapatkan dari sitologi cairan pleura, hal ini sesuai dengan lokasi adenokarsinoma yang lebih ke perifer dan tipikalnya untuk bermetastasis jauh atau invasi langsung ke pleura.
PENATALAKSAAN
Tujuan utama penatalaksanaan EPG adalah untuk mengurangi gejala dan meningkatkan kualiti hidup. Pada kanker paru tidak dilakukan terapi khusus pada EPG karena merupakan bagian dari staging penyakit. Kemoterapi adalah terapi definitif berdasarkan kanker primer sebagai etiologi EPG. Pilihan lain adalah :
- Torakosintesis (Punksi pleura) berulang
- Pemberian kemoteapi intratoraks misalnya pemberian bleomicyn 30-60 mg pada kasus EPG yang produktif hingga 3 x dengan interval 1 minggu untuk setiap pemberiannya.
- Bedah paliatif ( parietal pleuroectomy)
- Paliasi simptomatik dengan pemberian oksigen dan narkotik pada kasus terminal.
KEPUSTAKAAN
1. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutantio N. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil. Pedoman Nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia 2005. Ed. Anwar J, Syahruddin E. PDPI dan POI, Jakarta, 2005
2. Rondriguez-Panadero F. Effusions from mailgnancy. In: Light RW, Lee YCG eds. Textbook of pleural diseases, 2nd edition. London. Hodder Arnold, 2008,p.323-35.
3. Lee YCG. Malignant pleural effusions. In: Pleural disesaes:whats ptracticing clinicians need to know. Postgraduate course 19. ATS. Toronto 2008.
- Dutapratama A. Prevalens dan faktor faktor yang mempengaruhi prognosis kanker paru dengan efusi pleura dan tanpa efusi pleura. Departemen Pulmonlogi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Jakarta, 2008 (tesis)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar